Nutrición parenteral: un acto terapéutico arriesgado pero con resultados positivos

La nutrición parenteral, indicada ante la imposibilidad de utilizar la vía digestiva, consiste en la administración de nutrientes por vía intravenosa. Esta técnica, sin secretos en la actualidad, sigue siendo a pesar de todo una solución compleja. Y no son pocas las dificultades que siembran el proceso, desde la preparación a la administración. Veamos.

La nutrición parenteral (NP), introducida en el sistema sanitario en la década de los sesenta, ha permitido salvar muchas vidas, en especial de bebés prematuros.
Esta está indicada cuando un paciente presenta una patología gastrointestinal que le impide alimentarse por vía digestiva, en diversas situaciones clínicas: contexto post-operatorio, enfermedad de Crohn, fibrosis quística, etc. También se recurre a ella en las unidades de oncología, reanimación, pediatría y neonatología. En todos los casos, la nutrición parenteral cubre las necesidades energéticas de los pacientes y corrige las carencias en micronutrientes.

Puede ser administrada por vía venosa periférica (VVP) o central (VVC). La decisión vendrá determinada por la duración de la administración, la composición de la mezcla y el estado venoso del paciente. La VVP es preferible para periodos cortos, entre 7 y 10 días, en los que se prescriben aportes nutricionales parciales de manera complementaria a una nutrición oral. La VVC se utiliza si la red venosa es insuficiente o cuando las mezclas tienen una alta concentración. Este es el caso de la nutrición parenteral total, que implica aportes calóricos importantes, y requiere la colocación de catéteres en quirófano, en condiciones estériles. Tanto si es cíclica como si es continua, la nutrición parenteral ha de ser estrechamente vigilada. Hay que medir su eficacia y, sobre todo, evitar cualquier complicación (técnica, infecciosa, metabólica o nutricional).

2 grupos de nutrientes con 40 componentes altamente inestables

La composición nutricional de una alimentación parenteral contiene micronutrientes y macronutrientes. Dentro de estos últimos se incluyen los glúcidos, lípidos y aminoácidos. La glucosa, fuente primaria de energía, es necesaria para el buen funcionamiento de las células sanguíneas y renales. Los lípidos, en forma de emulsiones lipídicas, aportan los ácidos grasos esenciales. Son indispensables para la estructura de las moléculas y las membranas celulares. Por último, los aminoácidos repercuten en el sistema inmunitario y el sistema digestivo, renuevan las células muertas de músculos, ojos y pelo. De los 22 aminoácidos existentes, 8 no son sintetizados por el organismo, por lo que han de ser obtenidos a través de la alimentación. Los micronutrientes engloban las vitaminas, los electrolitos (sales minerales) y los oligoelementos (metales), que contribuyen al buen funcionamiento del metabolismo (transporte del oxígeno).

Todos estos componentes pueden interaccionar químicamente entre ellos, por lo que hay que tomar varias precauciones para preservar su estabilidad. La ausencia de oxígeno garantiza la integridad de los aminoácidos y las vitaminas. Debido a su extrema sensibilidad, las vitaminas son protegidas de los UV durante su almacenamiento, siendo añadidas justo antes de la administración. Pero algunas degradaciones son inevitables como la «reacción de Maillard». Esta se produce espontáneamente en la mezcla de aminoácidos y glucosa. Con el tiempo, la solución adquiere una tonalidad marrón amarillento, no apta para la administración. De ahí, la importancia de una administración rápida tras la reconstitución.

¿Preparaciones a la carta o listas para usar?

Ya hace muchos años que los laboratorios farmacéuticos estandarizaron las mezclas de nutrición parenteral. Su envasado en bolsas ha prolongado su plazo de caducidad y ha favorecido su generalización en el entorno hospitalario. Sin embargo, a pesar de sus numerosas ventajas (reducción de las manipulaciones y riesgos de contaminación…), las fórmulas «listas para usar» no siempre se adaptan a todos los pacientes, especialmente en pediatría. Además, no existe autorización de comercialización para los niños menores de dos años. Se trata, sin duda, de algo paradójico pues, debido al desarrollo incompleto de su aparato digestivo, los bebés prematuros* constituyen el grupo de pacientes con mayor necesidad de nutrición parenteral. Por otro lado, desde el bebé prematuro al adolescente, los niños tienen necesidades nutricionales diferentes, que varían en función de la edad, el peso y la situación clínica. La prescripción de nutrición parenteral y su composición habrán de determinarse caso por caso.

Estas preparaciones «magistrales» o «a la carta» son realizadas por la farmacia hospitalaria. Presentan una gran flexibilidad en cuanto a la selección de los productos y se adaptan perfectamente al paciente; sin embargo, también han de ser esterilizadas y estar exentas de pirógenos, teniendo en cuenta que resulta imposible realizar una esterilización terminal: los componentes de la mezcla se verían afectados de manera irremediable. La solución está en realizar la preparación en zonas con ambiente controlado. Para ello, se necesita un equipo sofisticado: aislador, campanas de flujo laminar… El producto, preparado con ayuda de un robot, es controlado (esterilización, endotoxinas, contaminación de partículas…) y luego puesto en cuarentena dentro de una cámara fría. Una vez efectuados los últimos controles y verificaciones, la solución de nutrición podrá por fin ser liberada y administrada al paciente.

En los últimos 50 años, la nutrición parenteral ha evolucionado considerablemente. Las fórmulas industriales «listas para usar» conviven con las preparaciones hospitalarias. Las primeras han facilitado enormemente los cuidados nutricionales en los establecimientos de pequeñas dimensiones, en ambulatorios o a domicilio, pero siguen sin ser aptas para la pediatría y la neonatología. Queda aún un paso por dar para la adaptación de este tipo de mezclas «listas para usar» a la población infantil.

* 2012: 65.000 nacimientos prematuros en Francia